《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟和社會(huì)發(fā)展第十四個五年規劃和2035年遠景目标綱要》對(duì)我國(guó)醫療保障制度的健全和完善提出了新要求，聚焦新時(shí)代人民群衆多層次、多元化醫療保障需要，建議通過(guò)統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，促進(jìn)健康中國(guó)戰略實施。
夯實全民基本醫保覆蓋 完善公平适度的基本醫保制度
“十四五”期間，首先應做好(hǎo)做實全民醫保參保工作，建議重新界定和完善流動人口參保方式，科學(xué)确定參保擴面(miàn)目标。建議打破戶籍制度限制，流動人口選擇常住地基本醫療保險進(jìn)行參保，重點根據本地區常住人口、戶籍人口、就(jiù)業人口、城鎮化率等指标，建立重複參保的清理機制，科學(xué)合理确定年度參保擴面(miàn)目标，制定應保應參計劃，積極與民政、衛健數據對(duì)接，發(fā)揮社區網格化管理優勢，實現全民參保登記。
建立醫療保障待遇清單，明确不同類型對(duì)象繳費标準和待遇标準。明确新業态從業人員參保繳費方式，完善個人繳費服務機制，真正實現職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費挂鈎，基金分别建賬、分賬核算。同時(shí)，建立健全醫療保障待遇清單制度，實施統一化、标準化管理，強調保基本概念，精準區分不同保障對(duì)象的不同病情，精準施治、精準保障。重點改進(jìn)短期季節性務工人員及靈活就(jiù)業人員、被征地農民、職工繳費中斷後(hòu)參加居民醫保等人群的參保繳費服務，增強醫療救助托底保障功能(néng)，強化重點人群基本醫保參保和待遇給付。
當前，全國(guó)範圍内跨省住院費用醫保異地結算服務已基本實現，跨省門診費用醫保異地結算工作正在擴大試點階段。爲确保異地結算工作順利推進(jìn)，下一步應健全異地結算調劑金或準備金制度。根據各地區過(guò)往3-5年異地參保人員流入情況以及就(jiù)診情況，測算出醫保異地結算經(jīng)費規模，并根據不同地區實際情況按一定比例預撥部分結算資金，減輕就(jiù)醫地醫保機構和醫療機構資金墊付壓力。
繼續穩妥推進(jìn)醫保支付方式改革 更加充分發(fā)揮醫保制度杠杆作用
在“十四五”期間，應進(jìn)一步完善總額預付制度設計，科學(xué)測算和确定醫保基金預付總額。建議盡快建立健全醫保基金總額預算辦法，在重點參考醫療服務機構前3-5年醫療服務總額的基礎上，加大不合理或虛增醫療總費用的查處力度，并在厘定下年度預付總額時(shí)予以剔除，确保醫保基金預付總額測算基數的合理性和準确性，避免醫保預付總額的确定陷入“死亡螺旋”陷阱，保證總額預付制度控費作用得到有效發(fā)揮。
充分考慮醫療服務機構的實際情況，穩步推行疾病診斷相關分組（DRGs）支付方式改革試點。考慮到DRGs目前尚處于本土化進(jìn)程中，以及我國(guó)地域廣闊、疾病譜結構存在複雜性，不同地區、不同級别醫療機構實際情況和客觀條件差異較大，因此，建議繼續深入做好(hǎo)DRGs試點工作，充分探索和優化該醫保支付方式的本土化應用路徑，謹慎擴面(miàn)推行，盡量減少改革中試錯成(chéng)本和對(duì)醫療機構與參保人員的利益損害。
大力推行多元複合式醫保支付方式，完善醫保基金支付方式和結算管理機制。針對(duì)不同醫療服務情況，建議采取不同醫保支付方式，綜合考慮采取多元、複合型醫保支付方式，在有效控制醫療費用的同時(shí)，确保醫療機構的服務效率和質量。例如，對(duì)于年度（或月度）醫療服務費用相對(duì)穩定的老年慢性病患者，建議采取按人頭付費方式；對(duì)于日均住院醫療費用相對(duì)穩定的，建議采取按住院床日付費方式；對(duì)于診療路徑清晰、診療方案成(chéng)熟、醫療衛生資源耗費明确的，建議采取單病種(zhǒng)付費方式。
在“因時(shí)、因地、因人、因病”采取不同醫保支付方式的同時(shí)，建議進(jìn)一步完善醫保基金結算機制，充分利用醫保基金分期支付對(duì)醫療機構的監管和調動作用，保證支付的及時(shí)性和合理性，減少醫療機構資金墊付壓力，避免影響醫療機構正常醫療服務供給。
建立救助對(duì)象及時(shí)精準識别機制 健全統一規範的醫療救助制度
“十四五”時(shí)期，應建立健全醫療救助對(duì)象動态管理機制，真正實現精準保障。建議將(jiāng)所有醫療救助對(duì)象個人健康信息、财産和收入信息等納入電子化信息系統，并根據實際情況的改變進(jìn)行動态調整，建立健全即時(shí)精準識别機制，做好(hǎo)救助對(duì)象的管理工作，有效做到應保盡保，真正實現精準救助困難人群。
合理界定醫療救助保障範圍，充分發(fā)揮醫療救助的托底功能(néng)。在重點做好(hǎo)醫療救助對(duì)象的界定和精準識别的基礎上，建議從政策層面(miàn)擴大醫療救助人群的覆蓋範圍，消除或減少低收入群體的健康風險暴露程度，對(duì)于中等收入階層在遭遇重大、突發(fā)健康風險沖擊時(shí)，也給予一定程度的臨時(shí)性救助保障，避免因病緻貧情況的發(fā)生，但需要注意根據救助對(duì)象的不同需求和個人（家庭）财産情況實行差異化救助。
加大醫療救助資金預算投入，提升醫療救助水平。針對(duì)目前醫療救助項目碎片化、資金分散的問題，建議拓寬醫療救助資金籌資渠道(dào)，整合網絡醫療互助、公益慈善救助、社會(huì)捐贈等資金池，并建立穩定的醫療救助預算管理體系，科學(xué)測算醫療救助資金預算額度，設計更加合理的救助資金支付全過(guò)程監管政策，減少救助資金浪費，有效提升醫療救助保障能(néng)力和水平。
完善多層次醫療保障體系建設 提升商業健康保險發(fā)展質量
在“十四五”時(shí)期，建議進(jìn)一步明确商業健康保險發(fā)展方向(xiàng)。新時(shí)期健康保險總體發(fā)展戰略應明确四項核心工作。第一，明确目标市場。商業健康保險應區别于基本醫療保險，要將(jiāng)目标市場定位爲具有更高醫療服務需求的人群，提供更高層次、更多樣化的保障和服務（如高端藥物、醫養照護等）。第二，明确盈利模式。健康保險未來的大發(fā)展不單純是保險産品的開(kāi)發(fā)與銷售，更多的是構建由醫療服務、藥品供應、健康管理等多産業組成(chéng)的健康服務鏈和利益共享鏈（如智能(néng)化審核系統等）。第三，明确戰略投資。健康保險專業化經(jīng)營應爲醫療和保險的高度整合體系，要積極探索建立自身醫療與醫藥服務體系。第四，明确科技賦能(néng)。建立客戶的健康大數據，解決同質化競争、客戶粘性差、信息不對(duì)稱等問題，實現風險有效管控目标。
加大對(duì)健康保險專業化經(jīng)營監管。銀保監會(huì)可考慮成(chéng)立單獨監管部門，對(duì)健康保險實施單獨監管，一方面(miàn)能(néng)夠加強對(duì)健康險的研究和指導，完善健康險監管體系，嚴格規範健康險領域進(jìn)入門檻，逐步實現健康險業務由專門健康險公司經(jīng)營，推動健康險專業化發(fā)展；另一方面(miàn)，監管機構可以在更高層面(miàn)上與社會(huì)保障、醫療衛生等相關部門進(jìn)行溝通協調，争取更有利的政策環境。同時(shí)，重點推動更高層次的立法，營造良好(hǎo)的外部制度環境。除《健康保險管理辦法》之外，建議盡快修訂完善《保險法》和《社會(huì)保險法》，建議針對(duì)商業健康保險進(jìn)行更爲明确的定位，營造更利于商業健康保險發(fā)展的法律環境。此外，保持對(duì)大病保險的嚴格監管态勢。在市場準入審查方面(miàn)，嚴格按照相關标準，加強從業資格、償付能(néng)力等審查，探索建立市場準入黑名單，從源頭把控承辦公司質量。加強市場行爲監管，對(duì)大病保險違法違規行爲和不正當競争行爲保持高壓态勢，依法從嚴查處，切實維護良好(hǎo)市場秩序。加強服務質量監管，推進(jìn)業務信息公開(kāi)，定期及時(shí)公布大病保險運行和監管情況，主動接受社會(huì)監督。
完善行業标準體系建設，搭建數據交流平台，爲産品定價和風險控制提供有效技術支持。該信息系統應注重實現與社保、衛生、醫療機構等系統對(duì)接和信息交換，實現數據即時(shí)共享。在此基礎上，強化國(guó)家醫保部門和金融保險監管部門的合作，積極探索對(duì)商業健康保險的雙重聯合監管模式，确保商業保險與基本醫療保障的協調發(fā)展。
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