2020年11月11日，在濰坊市寒亭區寒亭街道(dào)東院社區衛生室，醫護人員在爲患者取藥。 （新華社/圖）
國(guó)家醫保局成(chéng)立以來，政策出台速度之快，覆蓋面(miàn)之廣，遠超預期，可用“目不暇接”來形容。僅以最近兩(liǎng)月爲例，我國(guó)醫療保障領域第一部行政法規《醫療保障基金使用監督管理條例》從5月1日起(qǐ)正式施行，《醫療保障法（征求意見稿）》于6月15日公布，第五批國(guó)家集采中選結果于6月28日正式公布……
回顧醫保改革之路，中國(guó)醫療保障制度經(jīng)過(guò)了從無到有、試點探索、全民覆蓋、新一輪完善等發(fā)展階段。制度架構從多元分割到逐步整合、保障體系從單一到多層次、保障責任從個人缺位到多方分擔、保障對(duì)象從部分到全民普惠、管理體制從集體管理到社會(huì)化管理。
針對(duì)曆次醫保改革動因、特點、當前改革難點等話題，南方周末記者專訪了中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)常務理事(shì)、中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)社會(huì)保障研究中心副主任仇雨臨。
南方周末：2018年國(guó)家醫保局成(chéng)立以來，提出了醫保藥品目錄調整、藥品和耗材集中帶量采購、支付制度改革、打擊騙保等一系列政策，如何評價這(zhè)些新變化？
仇雨臨：以往，城鎮醫療保險（職工和城鎮居民）與新農合分屬人力資源和社會(huì)保障部、衛生部兩(liǎng)大管理機構，托底性保障的醫療救助則主要由民政部門管理，管理部門較爲多元。國(guó)家醫療保障局的成(chéng)立，不僅終結了這(zhè)種(zhǒng)分割管理體制，更整合了醫療服務、藥品耗材的目錄确定、談判采購等職能(néng)，通過(guò)一系列大刀闊斧的改革措施，初步形成(chéng)了三醫聯動的态勢，減輕了參保人費用負擔，制度運行更加規範、醫保基金使用更安全和高效。
南方周末：對(duì)于中國(guó)這(zhè)樣的人口大國(guó)，建立一套兼具公平與效率的醫保制度，困難和複雜在哪裡(lǐ)？
仇雨臨：一般談到老百姓的民生問題，包括住房、教育、就(jiù)業、醫療等等方面(miàn)，其中關乎人民生命健康的醫療問題是最核心的，也是最複雜，涉及内容最多的。
從全世界範圍來看，醫改都(dōu)是難題，沒(méi)有哪一個國(guó)家的醫保制度是完美的，醫療保障水平相對(duì)較高的國(guó)家比如英國(guó)、日本、德國(guó)等，也都(dōu)面(miàn)臨籌資難題，錢到底從哪裡(lǐ)來？整體來說(shuō)，能(néng)夠把14億人的社會(huì)醫療保險管理到當前水平，已經(jīng)很不錯了。但人民對(duì)更高質量醫療服務和保障水平的期待及要求會(huì)越來越高，我們還(hái)要不斷地完善。
2020年9月，山東棗莊台兒莊實施高血壓、糖尿病“兩(liǎng)病”醫保報銷政策下沉，將(jiāng)醫保報銷由鎮級衛生院延伸到村級衛生室。 （新華社/圖）
南方周末：在計劃經(jīng)濟時(shí)期，勞保醫療和公費醫療有哪些特點？取得了怎樣的成(chéng)就(jiù)？
仇雨臨：計劃經(jīng)濟時(shí)期，以企業爲主要責任的勞保醫療和以财政爲主要責任的公費醫療組成(chéng)了城市的醫療保障體系。患者就(jiù)醫所需的診療費、普通藥費、手術費、住院費等均由企業或财政單方負擔。
在當時(shí)“一窮二白”的情況下，強調公共衛生預防和初級衛生保健，推動公共衛生治理、消除傳染病等政策，讓中國(guó)的人均期望壽命從中華人民共和國(guó)成(chéng)立前的35歲提高到1981年的67.8歲，嬰兒死亡率從中華人民共和國(guó)成(chéng)立前的200‰左右降低到1981的年37.6‰。爲提高國(guó)民健康水平作出了突出貢獻，取得了可觀的衛生績效。
南方周末：後(hòu)來勞保醫療和公費醫療出現了哪些問題？改革的動因是什麼(me)？
仇雨臨：改革開(kāi)放以後(hòu)，醫療領域也階段性地走向(xiàng)了市場化，在政府投入不斷減少的情況下，這(zhè)種(zhǒng)幾乎是免費醫療的模式，導緻了需方過(guò)度利用醫療資源，醫療開(kāi)支膨脹較快等問題。
另一方面(miàn)，外部的市場化打破了長(cháng)期以來生産、資源分配以及産品消費事(shì)先由國(guó)家進(jìn)行計劃的經(jīng)濟體制，而國(guó)有企業直接參與市場競争，經(jīng)濟利潤由市場交易決定而非财政的直接補助，勞保醫療的經(jīng)費支出甚至成(chéng)爲企業的一種(zhǒng)隐性負擔。改革開(kāi)放後(hòu)，企業因職工年齡結構和經(jīng)營狀況的差别，在勞保醫療的負擔上苦樂不均、部分企業的勞保醫療甚至名存實亡，職工醫保缺乏公平性。各種(zhǒng)因素導緻了勞保醫療和公費醫療可持續性受到了挑戰，需要作出适應性調整，城鎮職工的社會(huì)醫療保險探索也正是在此背景下展開(kāi)的。
南方周末：“兩(liǎng)江醫改”是否城鎮職工醫療保險制度改革的起(qǐ)點？它對(duì)後(hòu)續改革産生哪些影響？
仇雨臨：其實自上世紀80年代初起(qǐ)，一些企業和地方就(jiù)已經(jīng)自發(fā)探索改革傳統職工醫療保障制度，嘗試做更大範圍的社會(huì)統籌，實行醫療費用支付與個人利益挂鈎的辦法等。一個企業負擔不起(qǐ)，一個區域、一個行業或許可以。每個職工和企業都(dōu)繳納一點錢，參保的人數多了，就(jiù)有足夠的錢爲有醫療需求的人進(jìn)行支付。這(zhè)就(jiù)是社會(huì)醫療保險模式的雛形。
1993年，黨的十四屆三中全會(huì)提出，要改革職工的養老保險和醫療保險，要實行社會(huì)統籌和個人賬戶相結合，以文件形式明确了這(zhè)個制度的路徑與模式。以1994年啓動“兩(liǎng)江醫改”試點爲标志，中國(guó)社會(huì)醫療保險改革正式拉開(kāi)序幕。
當時(shí)改革的最核心内容，是將(jiāng)原有的勞保醫療和公費醫療改爲職工基本醫療保險，也就(jiù)是社會(huì)醫療保險，以多方（單位繳費和個人繳費）責任分擔、社會(huì)統籌和個人賬戶相結合、社會(huì)化管理爲主要特征。這(zhè)些改革經(jīng)驗，爲1998年12月國(guó)務院出台《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》奠定了基礎，爲後(hòu)續全國(guó)職工醫保的建立奠定了基礎，同時(shí)也指導了後(hòu)來的新農合和城鎮居民基本醫保制度。
南方周末：從兩(liǎng)江醫改，到三明醫改、羅湖醫改……中國(guó)醫保改革經(jīng)過(guò)了哪些重要階段？
仇雨臨：我認爲中國(guó)的醫保改革主要經(jīng)曆了三個階段：首先是1994年到2009年，從職工醫保擴大到新農合和城鎮居民醫保，制度上覆蓋全民；2009年到2018年，新醫改啓動，醫療保障水平不斷提高、城鄉居民醫保制度整合、城鄉居民大病保險制度建立等，醫保制度不斷完善；2018年到現在，醫保局成(chéng)立，一系列改革組合拳，形成(chéng)三醫聯動态勢，醫保改革和發(fā)展進(jìn)入高質量發(fā)展階段。
南方周末：伴随著(zhe)人口老齡化的持續深入，未來醫保基金是否將(jiāng)進(jìn)一步承壓？您認爲應怎樣保障醫保基金安全平穩運行？
仇雨臨：籌資與待遇之間的調整機制有待進(jìn)一步合理化，醫保制度的可持續性面(miàn)臨挑戰。目前，我們還(hái)沒(méi)有建立起(qǐ)醫療保障籌資、待遇相挂鈎的科學(xué)調整機制，隻是提出“以收定支、收支平衡”，職工醫保按固定比例征收，與工資水平挂鈎；居民醫保征收固定數額，更多是與地方财政實力挂鈎。而現實問題是醫療保障待遇範圍不斷擴充、待遇水平不斷提高，同時(shí)待遇需求又是剛需增長(cháng)，這(zhè)就(jiù)使得醫保基金支出剛性增長(cháng)，“支”并不是完全依據“收”來确定，收支脫節。
此外，在人口老齡化的現實背景以及降費的政策窗口期下，醫保的籌資來源也受到擠壓。可見，在醫保基金支出無法“節流”而“開(kāi)源”受限的約束條件下，籌資與待遇的調整機制有待進(jìn)一步理順，從而保障醫保基金的可持續發(fā)展。
南方周末：中國(guó)醫療改革進(jìn)入深水區，未來還(hái)有哪些方向(xiàng)需要突破？
仇雨臨：黨的十九大報告指出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉化爲人民日益增長(cháng)的美好(hǎo)生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，具體到醫療保障事(shì)業，中國(guó)醫療保障制度發(fā)展的主要矛盾，已經(jīng)轉變爲“人民日益增長(cháng)的高質量醫療服務需求和不平衡不充分的醫療保障發(fā)展之間的矛盾”。公平與可持續，始終是醫療保障堅守的目标理念。基于社會(huì)保障制度不斷完善、衛生健康事(shì)業從低到高的既定背景和未來目标，醫保改革的發(fā)展重點將(jiāng)進(jìn)入到從制度全覆蓋到實際公平全覆蓋，從聚焦數量擴面(miàn)到關注醫保質量提升與功能(néng)深化的階段。
首先，仍存在部分未覆蓋群體，在不同制度之間、區域之間、城鄉之間仍存在固有的差異。因此制度發(fā)展，需要“補短闆”，著(zhe)力解決約5%人口未參保問題以及逐步縮小制度内部、制度之間、城鄉之間和地區之間的差距。從長(cháng)遠看，在城鄉居民醫保制度和職工醫保制度穩定運行的基礎上，探索進(jìn)一步將(jiāng)兩(liǎng)個制度整合的路徑，真正實現全民醫保的統一；其次，經(jīng)濟發(fā)展、衛生服務體系與醫療保障制度之間具有極大的關聯性，應繼續強化“三醫聯動”機制，否則任何改革道(dào)路都(dōu)是走不通的；最後(hòu)，在人人公平之外，要穩定地保障病有所醫，便依賴于醫保基金的安全性，也就(jiù)是可持續發(fā)展，否則參保人的健康保障便是無源之水、無本之木。
此外，國(guó)内的商業健康保險還(hái)沒(méi)有發(fā)揮出重要的補充作用。目前，商業健康保險産品在保障人群的認定、保障責任的劃分等方面(miàn)還(hái)存在較大的不确定性和不足，與基本醫保之間也還(hái)沒(méi)有在保障對(duì)象、保障範圍、保障水平等方面(miàn)形成(chéng)清晰的參保、結算等對(duì)接機制，其補充作用有待進(jìn)一步挖掘。
南方周末記者 崔慧瑩
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