目前，以DRG/DIP爲重點的支付方式改革正在全面(miàn)推開(kāi)。在構建醫保支付新機制中，具有自身特點又具有獨特優勢的中醫服務，該如何參與支付方式改革，既能(néng)最大程度地惠及參保患者，又能(néng)得到傳承創新發(fā)展的動力？
本期月度話題邀請醫院管理者、醫保部門負責人分享探索經(jīng)驗、改革思考。
從臨床數據中尋找證據支持
分類實施按病種(zhǒng)分值付費
用疊加效應創新支付機制
湖北中醫藥大學(xué)第一臨床學(xué)院
黨委常務副書記 喻朝晖：
從臨床數據中尋找證據支持
醫保DRG改革有助于激發(fā)醫療機構規範醫療行爲、控制診療成(chéng)本、合理收治和轉診患者的内生動力，有助于引導醫療資源合理配置和患者有序就(jiù)醫。但DRG付費制度起(qǐ)源于國(guó)外，難以將(jiāng)中醫藥服務納入其中。爲破解這(zhè)一改革難題，助力醫保支付方式改革落地，湖北省中醫院結合本院實踐進(jìn)行了一些有益的探索，爲中醫藥服務融入DRG改革探索了有效路徑。
需首先解決兩(liǎng)個問題
當前，將(jiāng)中醫納入DRG管理，最大的難點是DRG支付制度設計中缺少中醫診斷标準和中醫特色治療方式，從而無法制訂與之相對(duì)應的補償标準。
中醫診斷與西醫診斷存在較大差異，中醫講求的是“辨證論治”，西醫講究的是對(duì)症治療；中醫某個證型可對(duì)應西醫多個診斷，西醫診斷也可對(duì)應中醫數個證型。在診斷結果無法對(duì)标的情況下，部分中醫治療因沒(méi)有對(duì)應的西醫診斷而不能(néng)納入DRG付費體系。如果將(jiāng)中醫治療病例強行入組，則違背了DRG制度設計理論和初衷。
在這(zhè)種(zhǒng)情況下，很多醫療機構爲了獲得發(fā)展，會(huì)減少中醫藥治療手段的運用，這(zhè)不僅不利于傳統中醫學(xué)科的傳承與創新，也不利于減輕參保群衆的個人負擔和醫保基金的支出壓力。
但同時(shí)我們可以看到，傳統中醫療法，如針灸、推拿等，在治療某些疾病方面(miàn)有明顯優勢，也是廣大患者容易接受的治療方法，更是很多疾病（包括手術後(hòu)）患者在康複過(guò)程中采用的重要手段。對(duì)于一部分診斷明确、傳統中醫治療方法技術成(chéng)熟的疾病，甚至采用傳統中醫治療方式可以不做手術，也能(néng)實現與手術相同的治療效果，而費用遠低于手術治療。
由此可見，將(jiāng)中醫融入DRG支付方式改革需首先解決兩(liǎng)個問題：一是以醫療技術價值爲導向(xiàng)，建立中西醫可以對(duì)标的療效價值評估标準體系；二是遴選并确定中醫特色優勢病種(zhǒng)，遵照“同療效同支付”的原則，按照西醫（手術）相同的支付标準進(jìn)行支付。✓
建立中醫療效價值評估标準
爲了突破這(zhè)兩(liǎng)個“瓶頸”，湖北省中醫院由分管院長(cháng)牽頭，組件了由醫保、病案、質控、财務、信息等行政科室，以及臨床科室共同組成(chéng)的項目攻關小組。項目組彙總并梳理2020年1月—2021年9月醫院全部入組病例數據。
我們從全部入組病例中遴選了8個診斷明确的病種(zhǒng)，并將(jiāng)每一個病種(zhǒng)分爲西醫治療組和中醫傳統方法治療組，開(kāi)展療效價值對(duì)比。同時(shí)，項目組結合對(duì)中醫特色科室專家的咨詢，梳理出中醫優勢學(xué)科的療效價值數據及其臨床路徑、成(chéng)本費用、療效評估等方面(miàn)數據，建立中醫療效價值評估标準體系。
初步建立中醫療效價值評估标準後(hòu)，我們從全院DRG入組數據中，挑選出盡可能(néng)多的可對(duì)比的中醫治療與西醫治療病例，納入中醫療效價值體系進(jìn)行評估，通過(guò)擴大樣本量爲研究結果提供更堅實的支撐。
我們將(jiāng)搜集到的同價值療效的病例信息整理并建立數據庫，應用統計學(xué)分析方法對(duì)病例組的合理性進(jìn)行檢驗。項目組還(hái)對(duì)中醫特色科室（針灸科、推拿科、骨傷科）入組病例的成(chéng)本結構進(jìn)行了分析，找出成(chéng)本控制進(jìn)一步優化的空間。
以中醫療效價值評估标準爲基礎，我們基于目前的付費辦法，測算中醫病種(zhǒng)DRG付費的标準，探索權重加成(chéng)的制訂方法，爲中醫醫院的醫保付費提供參考。
爲了發(fā)揮中醫在治療某些疾病方面(miàn)的獨特優勢，體現中醫的勞務技術價值，可以將(jiāng)按中醫療效價值付費作爲目前DRG付費辦法的補充。湖北省中醫院通過(guò)對(duì)真實世界數據的研究，證明這(zhè)一路徑是現實可行的。
規範中醫診斷編碼
規範中醫診斷編碼是將(jiāng)中醫診斷納入DRG付費的關鍵。對(duì)于中醫優勢病種(zhǒng)，如克雷氏骨折、鎖骨骨折、糖尿病足等疾病，中醫治療可達到與西醫手術治療同樣療效，以及采用中醫保守治療取得良好(hǎo)成(chéng)效的，須在DRG的編碼庫中增補中醫疾病證型，統一中西醫病名對(duì)照和操作診斷編碼，使其能(néng)夠按照西醫DRG病組付費标準的一定百分比予以支付。
中醫治療對(duì)某些特定的疾病有很顯著的療效，將(jiāng)中醫藥治療方式納入DRG标準方案中，可以讓醫生使用西醫、中醫、中西醫結合的方式都(dōu)能(néng)得到相應的價值補償。建立中醫治療補償機制，將(jiāng)中醫藥治療納入DRG付費方案，才能(néng)鼓勵醫生使用中藥治療，推動中醫藥的傳承與發(fā)展。
廣東省雲浮市醫保局 陳以鵬：
分類實施按病種(zhǒng)分值付費
爲充分發(fā)揮醫療保障制度優勢，支持中醫藥傳承創新發(fā)展，更好(hǎo)滿足人民群衆對(duì)中醫藥服務的需求，今年5月，廣東省雲浮市醫保局印發(fā)通知，從6月1日起(qǐ)，對(duì)中醫優勢住院病種(zhǒng)、中醫日間治療和中醫基層病種(zhǒng)實施按病種(zhǒng)分值付費，進(jìn)一步促進(jìn)中醫藥傳承創新發(fā)展。
三項舉措夯實基礎
今年年初，雲浮市醫保局組織調研組，深入市内中醫院、綜合醫院和基層醫院開(kāi)展調研。通過(guò)與中醫藥醫務人員、醫院醫保管理者和相關領域專家學(xué)者深入交流探讨，雲浮市确定三項醫保支付助力中醫藥發(fā)展的改革舉措。
一是明确中醫優勢病種(zhǒng)。2021年，廣東省組織專家分批遴選出169個中醫優勢住院病種(zhǒng)。雲浮市對(duì)這(zhè)169個中醫優勢住院病種(zhǒng)全部實施按病種(zhǒng)分值付費，并賦予病種(zhǒng)分值，爲開(kāi)展中醫藥服務醫保支付方式改革奠定基礎。
二是鼓勵建設中醫日間病房。雲浮市規定，具備中醫日間病房條件的醫療機構，可按照臨床路徑開(kāi)展中醫日間病房治療，并賦予相應中醫日間病房病種(zhǒng)分值，實施按病種(zhǒng)分值付費。
三是促進(jìn)基層中醫藥服務發(fā)展。爲了提升基層中醫藥服務競争力，雲浮市以醫保分值爲杠杆，确定9個中醫基層病種(zhǒng)，將(jiāng)其所得分值設定爲各醫療機構治療對(duì)應病種(zhǒng)的最終分數，不再乘以醫療機構系數。這(zhè)意味著(zhe)基層醫療衛生機構在對(duì)這(zhè)9個病種(zhǒng)實施中醫治療時(shí)，與大醫院執行同樣的支付标準，有力促進(jìn)了這(zhè)些中醫病種(zhǒng)流向(xiàng)基層醫療衛生機構。
達成(chéng)三個方面(miàn)共識
今年5月30日，雲浮市醫保局舉辦“醫保支付改革促進(jìn)中醫藥傳承創新發(fā)展政策解讀培訓班”，市（縣、區）醫保局、社保局、各定點醫療機構分管領導，以及醫保工作人員、中醫藥醫務人員共200多人參加培訓，由中醫藥專家進(jìn)行政策解讀。通過(guò)培訓和解讀，參加培訓人員進(jìn)一步掌握了政策，規範了醫務人員的臨床操作，并達成(chéng)三個方面(miàn)的共識。
一是明确了中醫優勢住院病種(zhǒng)、中醫日間治療和中醫基層病種(zhǒng)按病種(zhǒng)分值付費的範圍、病種(zhǒng)分值和臨床路徑。
二是明确了基層病種(zhǒng)開(kāi)展住院治療或中醫日間病房治療最終分數的計算方法。
三是針對(duì)中醫藥費用構成(chéng)、治療過(guò)程中可能(néng)出現的疾病轉變、中醫日間病房的門診特病處理等問題進(jìn)行研讨，并形成(chéng)了統一的解決方案。
加強信息化支撐
雲浮市還(hái)十分注重利用信息化、數字化賦能(néng)，完善中醫藥服務醫保支付支撐體系。
雲浮市在醫保系統中增加“中醫優勢住院病種(zhǒng)”和“中醫日間病房病種(zhǒng)”編碼，實現了與原西醫病種(zhǒng)分值庫的區别管理、準确賦分。
在醫院系統中，增加中醫日間病房模塊，參保群衆就(jiù)醫時(shí)，接診醫生隻要在入院通知單上标注“中醫日間治療”，入院登記處勾選“日間入院”，系統就(jiù)將(jiāng)直接把患者納入中醫日間治療病房。
同時(shí)，在醫生的門診及住院工作站中提供中醫日間治療病種(zhǒng)查詢界面(miàn)，在醫保診斷錄入界面(miàn)中增加顯示中醫日間治療病種(zhǒng)分值。
完成(chéng)系統匹配後(hòu)，各醫療機構順利實施中醫優勢住院病種(zhǒng)、中醫日間治療和中醫基層病種(zhǒng)的醫保按分值付費。
放大惠民效果
實行中醫藥服務醫保支付方式改革以來，百姓得以更好(hǎo)地享受優質中醫服務，少花錢解決健康大問題。
以雲浮市中醫院爲例，該院按照中醫日間治療實施方案，對(duì)符合住院條件且非治療期間不需在院的參保患者，根據患者需求及醫生評估，規範開(kāi)展中醫日間診療，患者不必支付床位費、護理費等。截至10月20日，該院中醫日間病房出院患者共221人次，中醫日間病房病例的醫療服務收入占比爲83.79%，較普通住院增加62.07%；參保患者自付費用少支出10.9萬元，醫療費用基金支出減少了32.8萬元，患者住院負擔減輕，診療滿意度提高。
雲浮市醫保局發(fā)揮醫保政策杠杆作用，對(duì)中醫藥服務實行醫保支付政策傾斜和醫保報銷比例傾斜。雲浮市規定，對(duì)參保人員住院期間中醫藥費用占住院醫療總費用30%以上的，中醫藥費用部分支付比例提高10%。在全市公立醫院醫藥價格改革中，雲浮市允許以中藥飲片最小零售包裝的實際采購價爲基礎，按照實際加價率不超過(guò)25%進(jìn)行加價銷售，同時(shí)，合理調整價格，縣級以上公立醫療機構中醫相關醫療服務項目價格已陸續上調58.6%，基層公立醫療衛生機構已上調了10%，進(jìn)一步體現中醫醫務人員技術勞務價值。
通過(guò)系列組合拳，雲浮市強化了醫保政策對(duì)中醫藥的支持力度，促進(jìn)了中醫藥适宜技術推廣，推動了中醫優質醫療資源提質擴容，也更好(hǎo)地發(fā)揮了中醫藥治療優勢，更好(hǎo)地滿足了廣大群衆“方便看中醫、放心吃中藥、看上好(hǎo)中醫”的健康需求。
實踐證明，中醫藥在深化醫保支付方式改革中放大了惠民效果，人民群衆對(duì)中醫藥的獲得感、滿意度進(jìn)一步提升。
山東省威海市醫保局局長(cháng) 苑順：
用疊加效應創新支付機制
2016年，山東省威海市被遴選爲國(guó)家中醫藥綜合改革試驗區。在推動試驗區建設中，威海市醫保局堅持市區協同、三醫聯動，綜合運用醫保結算支付、價格調整、基金分配等多種(zhǒng)政策資源和管理手段，形成(chéng)醫保政策的疊加效應，著(zhe)力解決制約中醫藥發(fā)展的堵點痛點問題，取得了醫院得發(fā)展、醫保得節省、患者得實惠的多赢成(chéng)效。
做好(hǎo)調、控、擴
爲最大限度地減輕看中醫、用中藥的自付比例，提高中醫藥的可及性，威海市醫保部門積極改革創新支付結算方式，做好(hǎo)“調、控、擴”三篇文章。
一是做好(hǎo)“調”的文章，調整起(qǐ)付标準和報銷比例。
威海市醫保部門采取調低起(qǐ)付線、調高報銷比例的辦法，減輕參保人到中醫院看病和住院治療的費用負擔。參保人員在中醫醫院住院和治療門診慢性病，醫保報銷的起(qǐ)付标準執行低一個級别醫院的标準，同時(shí)職工的個人負擔比例按低一個級别醫院的标準執行，居民報銷在同級别醫院的标準上提高5個百分點。
二是做好(hǎo)“控”的文章，改革優勢病種(zhǒng)收付費方式。
威海市實施中醫優勢病種(zhǒng)收付費方式改革，根據中醫藥特色優勢突出、診療方案成(chéng)熟、臨床療效确切、治療費用可控等原則，嚴格篩選優勢病種(zhǒng)，嚴格核定收費标準，嚴格控制費用增長(cháng)。目前，威海市共遴選出50個中醫優勢病種(zhǒng)，包括13個中醫骨科病種(zhǒng)、37個非骨科優勢病種(zhǒng)，收費标準控制在2900元到21300元之間，收費水平是西醫的89%。
三是做好(hǎo)“擴”的文章，擴大醫保支付報銷範圍。
威海市把創新目錄管理、擴大覆蓋範圍，作爲提高中醫服務可及性的關鍵來抓，將(jiāng)符合條件的中藥品種(zhǒng)、中醫診療項目和醫療機構内部中藥制劑及時(shí)納入醫保支付範圍，取消了藥品目錄中所有中藥飲片的個人先自付比例。這(zhè)些措施既滿足了參保人員對(duì)中醫藥的需求，又調動了醫療機構開(kāi)展中醫藥服務的積極性。
重構中醫藥“價值鏈”
威海醫保部門積極發(fā)揮職能(néng)作用，大膽創新價格管理機制，重構中醫藥“價值鏈”，全面(miàn)激發(fā)中醫藥的内在發(fā)展活力。
首先，通過(guò)創新項目管理機制重構“價值鏈”。
爲切實解決中醫項目審核環節多、時(shí)限長(cháng)、機制不靈活，難以适應中醫藥發(fā)展需要的實際問題，威海醫保部門建立了中醫藥項目動态管理機制，定點醫藥機構随時(shí)可以上報項目申請。醫保部門每年至少組織一次專家評審論證，及時(shí)將(jiāng)中醫新技術、新項目納入目錄管理，實現了項目更新管理與中醫醫療技術發(fā)展的基本同步，爲中醫藥發(fā)展創造了良好(hǎo)條件。目前，威海市中醫項目總數達到137個。
其次，通過(guò)創新價格調節機制重構“價值鏈”。
爲解決中醫診療收費整體偏低、成(chéng)本倒挂等問題，威海醫保部門根據經(jīng)濟社會(huì)發(fā)展水平，對(duì)中醫項目價格實行動态管理，每年進(jìn)行一次調整。其中，針灸、推拿、中藥塌漬治療等項目的收費标準提高了50%；拔罐治療、刮痧治療等項目的收費标準平均提高了30%；按照醫務人員職級制定中醫針刺、推拿項目價格，适當拉開(kāi)不同職級收費梯度，體現中醫技術勞務價值。
再次，通過(guò)創新技術定價機制重構“價值鏈”。
威海市轉變“以物定價”的傳統思維定式，探索建立技術定價的機制和方式，充分體現中醫技術的價值。近年來，在保持病種(zhǒng)總費用低于西醫的前提下，威海大幅度提高了中醫診療技術項目價格，并將(jiāng)手術費用全部納入醫保定額結算，既激勵了醫院開(kāi)展中醫診療，又減輕了患者負擔。
強化三個意識
爲破解中醫藥改革的難點堵點問題，威海市醫保局積極開(kāi)展醫保定點機構管理和基金分配管理創新試點，全力配合衛生健康等部門的改革探索，形成(chéng)了醫保、醫療、醫藥聯動，中醫藥領域改革向(xiàng)縱深推進(jìn)的良好(hǎo)局面(miàn)。
強化先行意識，開(kāi)展中醫藥領域管理創新試點。爲讓患者看中醫“看得好(hǎo)”、用中醫更方便，威海市在山東省率先開(kāi)展中醫日間病房醫保結算管理試點，將(jiāng)針灸療效确切的24類病症納入醫保報銷範圍，允許患者當日治療結束後(hòu)離院，滿足了群衆中醫治療和就(jiù)醫報銷的需求。
強化統籌意識，探索建立醫保基金和公共衛生資金統籌使用的機制。威海市創新醫保基金管理分配機制，研究出台了醫保基金分配“适度調增、病種(zhǒng)單列、獎勵扶持”的支持政策，實現與公共衛生資金的目标同向(xiàng)、互補聯動。
強化協同意識，全力支持配合中醫集團化改革。爲支持中醫醫療集團的組建與發(fā)展，威海市醫保部門全面(miàn)構建與集團化管理相匹配、相适應的醫保監管和服務模式。威海市推行“智能(néng)﹢”管理新模式，依托智能(néng)化、信息化手段，建立囊括集團成(chéng)員單位的數據資源中心、智能(néng)監控系統、智能(néng)審核系統、醫保醫師管理系統等，實現對(duì)醫保醫療服務行爲的事(shì)前、事(shì)中、事(shì)後(hòu)全方位監管，促進(jìn)集團内部融合發(fā)展、統一管理。
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